ご来院の方へ
診断書・文書料について
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受付方法
診断書受付票にご記入の上、会計窓口へご依頼ください。
| 受付時間 | 平日 9：00～17：00 |
|---|---|
| 受付場所 | 会計窓口 |
文書料金表
| 領収証明書 / 1枚 | 1,100円 |
|---|---|
| 普通診断書 | 2,200円 |
| 自立支援医療医師意見書 | 4,400円 |
| ハローワーク用主治医意見書 | 2,200円 |
| 精神障害者保健福祉手帳診断書 | 5,500円 |
| 受診状況等証明書 | 3,300円 |
| 障害年金診断書・年金現況届 | 5,500円 |
| 児童扶養手当用診断書 | 2,200円 |
| 特別児童扶養手当認定診断書 | 5,500円 |
| 特別障害者手帳認定診断書 | 5,500円 |
| 特別障害者手当認定診断書 | 5,500円 |
| 熊本県公安委員会提出用診断書 | 3,300円 |
| 損害保険会社用診断書 / 1通 | 5,500円 |
| 損害保険会社用診断書 / 2枚目 | 3,300円 |
| おむつ使用証明書 | 1,100円 |
| 入院証明書（保険会社用） | 5,500円 |
| 成年後見人用診断書 | 7,700円 |
| 死亡診断書 | 5,500円 |
| 死亡診断書（生命保険会社用） ※原本が必要なため | 1,100円 |
| 死体検案書 | 11,000円 |
| 通院証明書 | 2,200円 |
| 通院投薬状況等証明書 | 2,200円 |
| 傷病証明書 | 2,200円 |
| 就労可能証明書 | 2,200円 |
| 入院・通院・手術等証明書（自治体労働者診断書） | 5,500円 |
| 長期療養証明書（学校等提出用） | 2,200円 |
| 入院療養証明書B（教職員共済生活協同組合） | 3,300円 |
| 老人ホーム入所診断書 | 2,200円 |
| 児童育成クラブ診断書 | 2,200円 |
| 施設入所用（児童）診断書 | 2,200円 |
| 看護師免許申請用診断書 | 2,200円 |
| 身体状況証明書（在宅知的障害者デイサービス・様式７） | 2,200円 |
| 機能訓練意見書（様式8） | 2,200円 |
| 奨学金に関する診断書 | 3,300円 |
| 試験時特別措置を受けるための診断書 | 3,300円 |
| あかねワークセンター利用希望者情報提供書 | 2,200円 |
| 休職用診断書（会社・県職等） | 3,300円 |
| 職場復帰支援に関する情報提供書（復職に伴う診断書） | 3,300円 |
| 職場復帰訓練用診断書 | 2,200円 |
| 熊本県教職員等療養状況通知書（精神神経系疾患） | 3,300円 |
| 熊本県教職員等復職診断書 | 3,300円 |
| 精神障害者生活訓練施設入所申請書 | 2,200円 |
| 精神障害者社会復帰施設利用 医師意見書（A3） | 4,400円 |
| 精神障害者社会復帰施設利用 医師意見書（A4・様式8） | 2,200円 |
| 精神障害者社会復帰施設入所申請用意見書（B4） | 5,500円 |
| 精神保健福祉センターデイケア用主治医意見書 | 2,200円 |
| 他院デイケア参加のための医師意見書 | 2,200円 |
| 熊本県障害者職業センター主治医意見書（A4） | 2,200円 |
| 地域生活支援センター用主治医意見書 | 2,200円 |
| 作業者用主治医の意見書 | 2,200円 |
| 就労継続支援事業所主治医意見書 | 2,200円 |
| 就労継続支援事業所主治医意見書（2枚） | 2,200円 |
| 就労移行支援事業所提出用医師意見書 | 2,200円 |
| 公害健康被害認定患者主治医意見書 | 4,070円 |
| 病状報告依頼書 | 2,200円 |
| 疾病・障害状況申告書 | 2,200円 |
| リワーク評価表 | 2,200円 |
| 介護保険医師意見書（新規 / 在宅） | 5,500円 |
| 介護保険医師意見書（新規 / 施設） | 4,400円 |
| 介護保険医師意見書（継続 / 在宅） | 4,400円 |
| 介護保険医師意見書（継続 / 施設） | 3,300円 |
| 雇用者（精神障害者）採用時主治医意見書 | 2,200円 |
| ハローワーク用傷病証明書 | 2,200円 |
| ハローワーク用就労可否証明書 | 2,200円 |
| ハローワーク用介護証明書 | 2,200円 |
| 生命保険会社に対する回答書（2通） | 11,000円 |
| 保険会社回答書（B4） | 5,500円 |
| 保険会社外出外泊証明書 | 2,200円 |
| 保険審査サービスに対する病状照会表（詳しいもの） | 11,000円 |
| 保険会社（交通事故）照会回答書（B4） | 5,500円 |
| 保険会社（交通事故）照会回答書（A4） | 11,000円 |
| 裁判に伴う回答書（4枚） | 22,000円 |
| 弁護士関係照会事項に対する回答書 | 5,500円 |
| 弁護士・検察庁提出用診断書 | 7,700円 |
| 相談料（30分以内） ※家族のみの場合 | 2,750円 |
| 精神保健福祉相談 | 6,600円 |
| 高齢者自動車運転免許に関する診察 | 11,000円 |
| 生命保険会社相談料（30分以内） | 4,400円 |
| カルテ開示料 | 2,750円 |
| 代行申請料 | 2,200円 |
- 詳細については、当院相談員にお尋ねください。
郵送料
普通郵便
| 定形郵便（A4が3つ折りで入る封筒（長3）など / 50gまで） | 200円 |
|---|---|
| 定形外郵便（A4がそのまま入る封筒（角2）など / 100gまで） | 200円 |
レターパック
普通郵便以外をご希望の場合はレターパックをご利用いただけます。相談員にご相談ください。
| レターパックライト | 430円 |
|---|---|
| レターパックプラス | 600円 |
診療明細書について
「個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書」の発行について
当院では、医療の透明化や患者様への情報提供を積極的に推進していく観点から、領収証の発行の際に、個別の診療報酬の算定項目が分かる明細書を無料で発行しております。また、公費負担医療の受給者で医療費の自己負担のない方についても、平成28年4月1日より、明細書を無料で発行することといたしました。
なお、明細書には、使用した薬剤の名称や行われた検査の名称が記載されます。その点をご理解いただき、ご家族の方が代理で会計を行う場合やその代理の方への発行も含めて、明細書の発行を希望されない方は、会計窓口にてその旨をお申し出ください。
