源泉徴収票、在職証明書、実務経験証明書の発行をご希望の方へ（退職者向け)
退職者の方の上記書類に関する手続きは郵送による申込みのみ受け付けいたします。電話・FAX・メール等
による申込み、来院による受け取りは受け付けできません。なお、証明書の発行は有料となります。
○申込み方法
証明書発行依頼書に必要事項を記入し、必要書類を同封し下記へ郵送してください。その後、発行手数料が
必要なものについてはお振込みをお願いします。当院への書類の到着日または入金確認日のどちらか遅い方か
ら２週間以内に発送いたしますので、余裕をもってお申し込みください。
《郵送先》
〒862-0920 熊本市東区月出 4-6-100 医療法人仁木会 ニキハーティーホスピタル
事務課 証明書担当 宛
○必要書類について
下記の書類を必ず同封し、封筒の左下に「証明書申請」と明記し郵送してください。
- 各種証明書発行依頼書・・・当院 WEB サイトからダウンロードしてください
- 返信用封筒・・・84 円（10/1 から 110 円）切手を貼付した長３程度の封筒またはレターパック
返送先住所を必ず記載すること - 指定様式がある場合、実務経験証明書様式等 ＊必ず勤務期間・休職期間等を記入してください
- 該当国家資格の免許または資格証の写し
必要書類ダウンロード※表示後に右クリックしてダウンロードして下さい
各種証明書発行依頼書（PDFファイル）
各種証明書発行依頼書（Excelファイル）○発行手数料について
申請書類発送後、下記手数料をお振込みください。振込名義は必ず依頼者名にしてください。
振込にかかる手数料は依頼者側でご負担をお願いいたします。
- 源泉徴収票 1 通 1,100 円（税込） ＊退職後 2 年未満は無償となります
- 在職証明書 1 通 1,100 円（税込） ＊退職後 2 年未満は無償となります
- 実務経験証明書 1 通 2,200 円（税込）
《振込先》
金融機関 ： 肥後銀行（0182） 本店営業部（101）
預金種目 ： 普通預金
口座番号 ： 2368358
ｲ)ﾆｷｶｲ ﾆｷﾊｰﾃｨｰﾎｽﾋﾟﾀﾙ ﾘｼﾞﾁｮｳ ﾆｷｹｲｽｹ
口座名義 ： 医療法人仁木会 ニキハーティーホスピタル 理事長 仁木啓介
〇注意事項
＊実務経験証明書は過去の出勤簿等を遡って確認する必要があるため、時間がかかります。
また、5 年以上遡る場合は勤怠の保存期間を過ぎているため証明できません。
2024 年 6 月 30 日
医療法人 仁木会